La lesione del legamento crociato anteriore 2017-05-11T11:27:00+00:00

La lesione del legamento crociato anteriore

Eziopatogenesi

Il legamento crociato anteriore (LCA), da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci: il fascio antero- mediale, che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il legamento crociato posteriore (LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni minori e che risulta quasi completamente coperto dal fascio antero-mediale.
Il danno strutturale del LCA non è necessariamente correlato alla pratica dell’attività sportiva, possono infatti incorrere in questa patologia individui di ogni età, anche non praticanti alcuna forma di attività sportiva e ricreativa, anche se, ovviamente, la maggior percentuale d’insorgenza lesiva risulta correlata all’attività fisica. Oltre il 60% delle lesioni acute del LCA è in effetti da mettersi in relazione alla pratica sportiva, inoltre, è da considerarsi che nelle lesioni acute del ginocchio che evidenzino un subitaneo emartro (raccolta di sangue entro la cavità articolare), il LCA è coinvolto nel 72% dei casi. Gli sport maggiormente a rischio sono il calcio, lo sci, la pallavolo ed il basket. Nello sci ad esempio le fratture della tibia e le distorsioni di caviglia sono diminuite del 90%, mentre le distorsioni del ginocchio con interessamento dei legamenti sono passate dal 3% del 1982 al 29% del 1993. Questa diminuzione, sia dei danni distorsivi alla caviglia, che delle fratture tibiali, associata all’impennata della patologia legamentosa, sembrerebbe essere legata all’utilizzo dei nuovi materiali che si sono diffusi sul mercato. I meccanismi che risultano come frequenza maggiormente associati alla lesione totale o parziale del LCA sono:
• L’extra-rotazione in valgo
• La flessione del ginocchio associata all’intrarotazione
• L’iperestensione associata all’intrarotazione
In questi casi il legamento può cedere istantaneamente, in meno di due centesimi di secondo circa, è quindi di fatto impossibile per l’atleta effettuare una risposta muscolare correttiva di tipo volontario che richiederebbe tempi maggiori di 200 millisecondi.

Clinica e diagnosi

Al momento della lesione normalmente sono legate sensazioni specifiche da parte del paziente, come una sensazione di “schiocco” o di rottura all’interno dell’articolazione del ginocchio, associate ad un cedimento ed ad una difficoltà di deambulazione. E’ inoltre interessante notare come una recente ricerca abbia dimostrato che le lesioni al LCA nel calcio siano fortemente correlate a terreni molto asciutti. In una percentuale, peraltro molto bassa, dei casi, è anche possibile, dopo un certo periodo dall’evento lesivo, ritornare all’attività sportiva, durante la quale peraltro l’atleta avverte una continua sensazione d’instabilità articolare.
La diagnosi del danno legamentoso avviene essenzialmente attraverso due tipi d’indagine: la valutazione clinica e l’indagine strumentale. Nella valutazione clinica l’operatore cerca di stabilire l’entità della lassità legamentosa, sia in senso anteriore-posteriore, attraverso il Lachman test ed il test del cassetto anteriore, sia in senso rotatorio, grazie al jerk test ed al pivot shift test.
La conferma della lesione del LCA avviene solitamente grazie all’analisi strumentale che si basa soprattutto sulla risonanza magnetica nucleare (RMN).

Trattamento

Il trattamento della lesione del LCA può essere di due tipi; conservativo e chirurgico.
Il trattamento conservativo: un LCA lesionato può venire trattato in modo conservativo, evitando cioè d’intervenire chirurgicamente, tuttavia il trattamento conservativo è in grado di essere effettivamente efficace solamente in un limito ridotto dei casi, circa il 36%. A lungo termine la maggioranza dei pazienti presentano artrosi articolare e nel 51% dei casi si registra un nuovo evento traumatico entro 6-9 mesi. Per questi motivi, se nel corso del trattamento conservativo stesso, perdura una sintomatologia stabile, diviene d’obbligo ricorrere al trattamento chirurgico.
Il trattamento chirurgico: la tecnica chirurgica del LCA è notevolmente migliorata nell’arco degli ultimi 10 anni e la percentuale di riuscita ad oggi si aggira attorno al 90% dei casi. La ricostruzione può essere di tipo intra-articolare ed extra-articolare. La ricostruzione intra-articolare si differenzia in base al tipo di trapianto che vede l’utilizzo del tendine rotuleo (che costituisce il trapianto maggiormente utilizzato ossia il “gold standard”), del tendine del m. semitendinoso o del m. gracile, oppure un lembo di fascia lata. Le diverse tecniche di ricostruzione extra-articolare sono in effetti solamente delle plastica di supporto che vengono effettuate utilizzando, nella maggior parte dei casi, la fascia lata. E’ in effetti improprio definirle delle vere e proprie tecniche di ricostruzione del LCA.

Riabilitazione e ritorno dell’attività sportiva

La rottura traumatica isolata od associata del LCA, a cui consegua una sua ricostruzione chirurgica, comporta una marcata amiotrofia della muscolatura della coscia in toto. L’ipotonotrofia muscolare coinvolge, sia la muscolatura flessoria, che quella estensoria, anche se la sofferenza muscolare a carico degli estensori appare notevolmente maggiore . La lesione associata del menisco interno sembra aggravare il deficit funzionale dinamico in flessione, mentre le lesioni a carico del menisco esterno aggraverebbero il quadro funzionale dinamico estensorio. Il trauma del LCA può essere associato anche ad altre lesioni, come quella ai legamenti collaterali, soprattutto del collaterale mediale, oppure a lesioni cartilaginee od a carico del legamento crociato posteriore. La perdita di tono muscolare è soprattutto a carico del quadricipite ed in particolar modo del vasto mediale obliquo (VMO).
In qualsiasi caso il periodo riabilitativo comporta circa 180 giorni di lavoro.
La complicazione maggiormente ricorrente nel caso di ricostruzione chirurgica di LCA con tendine rotuleo, è costituita dalla tendinite rotulea, nella quale si incorre in circa il 9% dei casi. Questo tipo di problematica è, a nostro avviso, sopratutto correlata a protocolli riabilitativi eccessivamente aggressivi. Una seconda e più frequente complicazione, questa volta indipendente dal tipo di intervento chirurgico effettuato, è la possibile insorgenza di artrosi femo-rotulea. L’usura della cartilagine rotulea può verificarsi sia nella fase precoce, che nella fase tardiva del trattamento riabilitativo.

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